《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》（简称“中国指南2011年修订版”）已于2011年1月正式发表于《中华结核和呼吸杂志》。2013年9月24日，美国医师协会（American College of Physicians，ACP）在《内科学年鉴》上发布了《成人阻塞性睡眠呼吸暂停治疗临床指南》（简称“2013年美国指南”），美国的新指南与中国指南相比，增加了很多新的内容。本文结合美国指南和中国指南进行对比解读，为中国医师开展睡眠相关临床工作提供参考。
一、“中国指南2011年修订版”的重点是OSA诊断
1、“中国指南2011年修订版”的亮点是诊断标准更加具体、实用
其诊断标准主要根据病史、体征和多导睡眠图（PolySomno Graphy，PSG）监测结果。即：临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间爱波沃斯嗜睡（Epworth Sleepiness Scale， ESS评分≥9分）等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea–Hypopnea Index， AHI）>5次/h者可诊断阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea ，OSA）；对于日间嗜睡不明显（ ESS评分<9分）者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSA合并症也可确立诊断。本指南在OSA病史、体征、PSG监测结果的前提下增加了相关的临床合并症，旨在强调OSA造成的器官损害。
重要器官的合并症包括：（1）引起或加重高血压（夜间及晨起高血压）；（2）冠心病、夜间心绞痛及心肌梗死；（3）夜间发生严重心律失常、室性早搏、心动过速、窦性停搏、窦房传导阻滞及房室传导阻滞；（4）2型糖尿病及胰岛素抵抗；（5）夜间反复发作左心衰竭；（6）脑血栓、脑出血；（7）癫痫发作；（8）痴呆症；（9）精神异常：焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视及幻听；（10）肺动脉高压、重叠综合征及肺源性心脏病；（11）呼吸衰竭；（12）夜间支气管哮喘（简称哮喘）；（13）继发性红细胞增多及血液黏滞度增高；（14）遗尿；（15）性功能障碍：阳痿及性欲减退；（16）胃食管反流；（17）神经衰弱；（18）妊娠高血压或先兆子痫；（19）肾功能损害；（20）肝功能损害；（21）肥胖加重；（22）小儿发育延迟或智力低于同龄儿童正常水平；（23）重大交通事故。
2、OSAHS病情分度较2002年版中国指南有更新
应当充分考虑临床症状、合并症情况、AHI及夜间SaO2等实验室指标，根据AHI和夜间SaO2将OSAHS分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考（见表1）。
表1 成人OSAHS病情程度与呼吸暂停低通气指数（AHI）和（或）低氧血症程度判断依据
“中国指南2011年修订版”还简易诊断方法和标准：用于基层缺乏专门诊断仪器的单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度监测等，其诊断标准如下：（1）至少具有2项主要危险因素；尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大，悬雍垂肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症或神经系统明显异常；（2）中重度打鼾（打鼾程度的评价见表2）、夜间呼吸不规律，或有屏气和憋醒（观察时间应不少于15 min）；（3）夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；（4）白天嗜睡（ESS评分>9分）；（5）SaO2监测趋势图可见典型变化、ODI>10次/h；（6）引发1个或1个以上重要器官损害。符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG监测。
表2 打鼾程度评价
二、“2013年美国指南”重点是OSA治疗
两国指南在推荐和证据级别上有差异。在“中国指南2011年修订版”中未提到明确的推荐和证据级别；而在“2013年美国指南”中采用CRADE（Going from Evidence to Recommendations）系统（见表3），该系统将指南中的推荐级别分为强弱两级，目的在于明确某项干预措施利弊的确定程度。“强推荐”是指绝大多数患者都会选择的治疗方案，临床医生可以采用此方案对患者进行治疗。“弱推荐”是指患者会根据自己的价值观和意愿进行选择，临床医生在确保符合患者价值观和意愿的前提下对患者进行治疗。
表3 “美国指南”中采用的CRADE系统的推荐及证据质量级别
“2013年美国指南”面向的读者是所有临床医师及OSA患者。与“中国指南2011年修订版”相比，“2013年美国指南”主要在鼓励OSA的肥胖患者减肥，并推荐持续气道正压通气（continue positive airway pressure，CPAP）治疗作为OSA患者的首选治疗，对于CPAP治疗出现不良反应者应采用下颌前移装置（mandibular advancement devices，MADs），同时明确了推荐及证据质量级别。
1、鼓励患OSA的肥胖者减肥
“2013年美国指南”推荐1：所有超重和肥胖OSA患者应该减轻体重（强推荐，低质量证据）。
在推荐肥胖的OSA患者减肥方面，“中国指南2011年修订版”和“2013年美国指南”的观点基本一致，但是“2013年美国指南”的推荐更积极。“2013年美国指南”强烈推荐OSA患者进行减肥治疗，有低等级别证据显示减肥治疗可有效地减少伴或不伴糖尿病的肥胖患者呼吸紊乱指数AHI，并改善OSA的症状及其他相关的健康问题。通过低能量饮食可提高ESS得分和提高夜间最低血氧饱和度。因此，应指导患者养成良好的饮食习惯，严格控制热量摄入，提倡高纤维、低糖、低脂肪饮食，同时配合适当的体育锻炼。“2013年美国指南”尚未提出减肥治疗的副作用。
2、CPAP治疗是OSA患者的首选治疗
“2013年美国指南”推荐2：CPAP是OSA的首选治疗（强推荐，中等质量证据）。
“中国指南2011年修订版”和“美国指南”均推荐CPAP作为OSA患者的首选治疗。“2013年美国指南”指出，对于白天嗜睡的患者，使用CPAP治疗普遍有效，中等质量证据显示CPAP能有效提高ESS得分，减少AHI值和觉醒指数，并提高夜间最低血氧饱和度，然而，CPAP治疗在提高生活质量、多次小睡潜伏试验（Multiple Sleep Latency Test，MSLT）得分方面尚未得到证实，同时CPAP治疗对心血管疾病、高血压及2型糖尿病的疗效证据尚不充分。
另外，在“2013年美国指南”中也强调了提高CPAP治疗依从性的重要性及有效方法。中等质量证据显示，较高的AHI值和ESS评分CPAP治疗的依从性好；低质量证据显示，年轻、鼾症、低CPAP配置、高体量指数（Body Mass Index，BMI）、高血氧饱和度和高的睡眠质量评分可能是CPAP治疗依从性的独立预测因子；中等质量证据显示，fixed-CPAP、Auto-CPAP以及C-Flex等不同配置的无创呼吸机，在依从性和疗效方面类似，但相关的证据尚不充分。由于临床样本较少，关于经口CPAP 或经鼻CPAP、BiPAP 或fixed-CPAP、Flexible -BiPAP 或fixed-CPAP依从性方面的比较，证据尚不充分。
“2013年美国指南”指出，可以采用相应措施来提高CPAP治疗的依从性，如：医务人员可通过视频演示、电话随访、电视、讲座、互联网、远程护理等方式对患者及其家属进行教育，提高患者对OSA的认知程度。同时还可以通过认知行为干预、使用鼻枕、口服右旋佐匹克隆等方式提高CPAP治疗的依从性。尚无证据显示改变护理模式可提高CPAP治疗的依从性。此外，约5%~15%患者使用CPAP后出现不适症状，如：皮肤红肿、噪声和幽闭恐惧症等，但多数不适感持续时间短暂，可通过暂停使用和调整治疗而缓解。
目前尚没有大规模的有关CPAP治疗与手术治疗（包括;软腭切除、悬雍垂腭咽成形术、上下颚迁移截骨术、射频消融术等）对临床症状及死亡的RCT研究。更缺乏药物治疗与单纯CPAP治疗的临床研究。
3、下颌前移装置可作为CPAP治疗出现不良反应者的替代治疗
“2013年美国指南”推荐3：对于倾向于MADs或CPAP治疗副作用较多的OSA患者，MADs可作为CPAP的替代治疗（低推荐，低级别证据）。
“2013年美国指南”指出适合下颌前移装置（Mandibular Advancement Devices，MADs）替代治疗的人群包括：倾向使用MADs治疗者及使用CPAP后出现副作用者。而“中国指南2011年修订版”的MADs适宜人群还包括：不能手术和手术效果不佳者。
“2013年美国指南”对使用MADs的推荐强度弱，因为对MADs治疗能否获益的临床证据尚不充分，但在使用CPAP治疗过程中发生不良反应或患者依从性差的情况下，MADs可以作为替代治疗手段。
中等质量证据显示，MADs可降低AHI和觉醒指数，提高夜间最低血氧饱和度，对生活质量和认知水平也有一定程度的改善。但与CPAP治疗相比，后者疗效仍占优势。MADs的副作用主要有牙齿松动、牙冠损害、颞颌关节疼痛等。有关MADs治疗的远期预后尚无报道。
4、其他治疗
“2013年美国指南”未推荐药物治疗和外科手术治疗。“中国指南2011年修订版”也仅简单提及药物治疗和外科手术治疗方法。其他治疗方法，如改变体位疗法、口咽部肌肉训练、上颚手术及假体植入、心房起搏器等多种治疗方法的比较研究，目前因临床研究有限、试验规模较小等原因均无最终结论。
三、 总结
在“2013年美国指南”中强调：首先要明确OSA的诊断及其严重程度；对不同个体采取不同的治疗方案；对患者选择行为治疗时，需要根据患者的个性并与患者一同商议决定；对于不能耐受CPAP治疗的患者，可使用MADs作为替代；尽可能地提高患者的治疗依从性；若患者白天嗜睡症状严重时严禁开车和从事危险工作。由此可见，“2013年美国指南”更强调保守治疗，而非外科手术治疗，并进一步强调加强患者及其家属健康教育的重要性。
目前，有关阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗获益方面仍存在很多争议，各种治疗措施之间的疗效比较尚缺乏大规模的临床研究。随着临床研究的深入开展，很多问题会日趋明了，并最终找到更有效的解决方案。
声明：本文作者为北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）于逢春主任。版权所有，转载请务必注明作者的个人信息，并注明出处（医脉通）。
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